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Priorität in Zusammenhang mit der Lebenssituation
Für die meisten Betroffenen ist die Versorgung mit Brille, Kontaktlinsen, Vernetzung oder Transplantation lebenslang ausreichend für eine angepasste, aber sonst fast normale Teilnahme am Berufs- und Privatleben. Es gibt kleine, mittlere oder größere Abweichungen von der "Normal-Sicht, nur in wenigen Fällen ist es sinnvoll (stressfreier) den Beruf zu wechseln oder die Tätigkeitsebene in der gewählten Branche anzupassen.
Ganz wenige, besonders schwere Fälle, z.B. nach mehrfacher Transplantation, kommen auch mit Hilfsmitteln nur noch auf 5-50% der normalen Sehstärke. Wenn keine weitere Transplantation mehr möglich ist und mit Brille oder Kontaktlinsen keine bessere Sicht mehr hergestellt werden kann, kann es in seltenen Fällen zur Berufsunfähigkeit kommen.
Die Ansprüche an die eigene Seh-Leistung sind je nach Situation - Schüler / Auszubildender / Arbeiter / Angestellter / Rentner - völlig unterschiedlich. Gerade in der Ausbildung ist eine klare Sicht für möglichst viele Stunden am Tag fast schon notwendig. Als Arbeiter oder Angestellter kann man vielfältige Hilfsmittel in Anspruch nehmen, die Arbeitszeit anpassen. Als Rentner kann man sich noch viel besser mit schlechter Sicht arrangieren - manchmal ist es auch besser, nicht mehr alles scharf zu sehen.
Kostenübernahme für Sehhilfen
Die Kostenübernahme für therapeutische Sehhilfen wird in der Hilfsmittelrichtlinie geregelt:
Hilfsmittel-Richtlinie - Gemeinsamer Bundesausschuss (g-ba.de)
Da die Richtlinien nicht allgemeinverständlich verfasst sind, sollte die Kostenübernahme für Brille, Kontaklinsen, Speziallinsen VOR DER VERORDNUNG mit der eigenen Krankenkasse und dem behandelnden Arzt geklärt werden.
Es sollte genau gerklärt werden, warum etwas nicht bezahlt oder in welcher Höhe bezahlt werden kann. Da sich die Richtlinien und Vorgaben der gesetzlichen und privaten Krankenkassen von Zeit zur Zeit ändern, sollte immer eine aktuelle Auskunft eingeholt werden.
Leistungen der Krankenkassen für Brillen und Sehhilfen
Die Kostenübernahme für Sehhilfen gehört zu den Leistungen, die die Gesetzliche Krankenversicherung in den vergangenen Jahren auf ein Minimum beschränkt hat. Nur bei besonderen medizinischen Merkmalen (z.B. Keratokonus) ist die Kostenübernahme für Sehhilfen möglich. Medizinisch notwendige therapeutische Sehhilfen werden von der GKV übernommen.
Brillen und Kontaktlinsen müssen Versicherte der GKV meist selbst bezahlen
Eigentlich gehören Sehhilfen, wie Brillen und Kontaktlinsen, bei Fehlsichtigkeit und Erkrankungen der Augen zu den Hilfsmitteln einer Behandlung. Obwohl jedoch nach den gesetzlichen Vorlagen notwendige Hilfsmittel zum Leistungsspektrum der Krankenkassen gehören, ist die Übernahme der Kosten für Brillen und Kontaktlinsen stark beschränkt worden. Aus dem vom Gesetzgeber festgelegten Leistungskatalog der Krankenkassen sind die Sehhilfen inzwischen bis auf eng definierte Ausnahmen verschwunden. Das bedeutet, dass Versicherte, die eine Brille benötigen, fast immer die Kosten selbst tragen müssen.
Wann werden Kosten für Brillen bei Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahren übernommen?
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen Sehhilfen für versicherte Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr.
Wann werden Kosten für Brillen bei Erwachsenen übernommen?
Nach Vollendung des 18. Lebensjahres werden Sehhilfen nur noch bei einer Sehschwäche übernommen, wenn entsprechend der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation WHO eine Sehbeeinträchtigung auf beiden Augen von mindestens der Stufe 1 entspricht. Dies ist der Fall, wenn auf einem Auge Blindheit vorliegt und das andere Auge eine Sehschwäche nach dem Diagnoseschlüssel H 54. 1 hat oder auf beiden Augen eine Sehschwäche nach dem Diagnoseschlüssel H 54. 2 festgestellt worden ist. Daraus ergibt sich, dass für verordnete Sehhilfen die Übernahme durch die Krankenkasse nur möglich ist, wenn auf beiden Augen trotz Korrekturen und Sehhilfen die Sehschärfe maximal 0,3 beträgt, was einer Sehleistung von maximal 30 Prozent entspricht. Bildschirmlesegeräte können in ganz bestimmten Fällen in einem extrem eng gefassten Rahmen von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden.
Verordnung von Kunststoffgläsern und Kontaktlinsen
Für Kinder wurde die Verordnung von Kunststoffgläsern, die vormals lediglich auf das Vorschulalter beschränkt war, ein wenig erweitert, sodass Kunststoffgläser nun mehr auch für jüngere Schulkinder verordnet werden können. Darüber hinaus können Kunststoffgläser verordnet und von der GKV übernommen werden, wenn bei Kindern bis zum 14. Lebensjahr eine Sehglasstärke von +/- 5,0 dpt, später ab + 6,0/ -8,0 dpt vorliegt. Weitere Indikationen sind notwendige Brillen für die Teilnahme am Schulsport, ein Brechkraftunterschied der Gläser ab 3 dpt, ein Druckekzem oder Gesichtsmissbildungen, die erheblichen Einfluss auf das Tragen der Brille haben.
Übernahme der Kosten für Kontaktlinsen
Die Kosten für Kontaktlinsen werden von den Krankenkassen übernommen, wenn alle Maßgaben für die Kostenübernahme der Sehhilfe nach vorgenannten Kriterien hinreichend sind und Kontaktlinsen für den Patienten medizinisch unbedingt erforderlich sind. In keinem Fall übernommen werden die Kosten für die Reinigungs- und Pflegemittel, sowie eine bestimmte Auswahl von beispielsweise Tageslinsen, besonderen Linsen für trockene Augen und dergleichen. Diese Kosten können ggf. über die Steuererklärung geltend gemacht werden, wenn ein bestimmter Prozentsatz des Einkommens für medizinische Aufwendungen überschritten wird.
Therapeutische Sehhilfen und Augenoperationen
Dazu zählen unter bestimmten Voraussetzungen Kontakt- und Sklerallinsen bei Keratokonus
Kosten für therapeutische Sehhilfen und Augenoperationen werden übernommen
Anders als bei den Brillen und Kontaktlinsen, gibt es bei therapeutischen Sehhilfen, wo diese medizinisch notwendig sind, keine Einschränkungen bei der Verordnung. Als therapeutische Sehhilfen gelten unter anderem Okklusionspflaster bei Amblyopie, also einer Schwachsichtigkeit bei Herabsetzung der Sehschärfe ohne einen ersichtlichen pathologischen Befund, die Uhrglasverbände, wenn ein unvollständiger Lidschluss vorliegt, Irislinsen bei Substanzverlusten der Iris- und Regenbogenhaut, die einen Blendschutz notwendig machen, sowie Verbandlinsen und Verbandschalen bei Verletzungen oder nach Operationen.
Kosten für Augenlasern und Lasik-Operationen werden nicht übernommen
Viele Kliniken und Fachkliniken für Augenheilkunde bieten heute die Laseroperationen zur Verbesserung der Sehkraft ohne Hilfsmittel, also Brille und Kontaktlinsen, an. Obwohl inzwischen aus medizinischer Sicht die Laseroperationen am Auge bereits ausreichend positiv beurteilt werden können, wird seitens der Gesetzgeber für die Festlegung kassendienstlicher Leistungen und der Argumentation der gesetzlichen Krankenkassen begründet, dass hierzu noch keine ausreichenden Langzeitstudien vorliegen. Folglich werden auch die meisten Laseroperationen von den Krankenkassen weder voll noch kostenanteilig übernommen.
Krankenzusatzversicherungen können Kosten übernehmen
Für Brillenträger lohnt sich der Abschluss einer Krankenzusatzversicherung im Bereich Brillen und Sehhilfen. Diese übernimmt dann wesentlich mehr bzw. alle Kosten, die für Brillen und Sehhilfen anfallen.
Medizinische Indikation einer Augenoperation manchmal strittig
Strittig ist gelegentlich die medizinische Indikation einer Augenoperation. Die medizinische Indikation ist die Grundlage für die Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse. Die Merkmale hierfür legen jedoch die Krankenkassen unterschiedlich fest. Es ist auf jeden Fall sinnvoll die Kostenübernahme für Vernetzung oder Transplantation vor Beginn der OP zu klären.
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